《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》政策解讀

時間:2021年01月14日 來源: 醫保局網站 作者:

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2020年12月30日,國家醫保局印發了《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》(醫保局令2號)和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》(醫保局令3號)(以下統稱“兩定辦法”),現解讀如下:

一、背景情況

1998年,國務院印發《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號,以下簡稱《決定》),確定了基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理,由行政部門制定定點資格審定辦法,經辦機構負責確定定點醫療機構和定點藥店,並同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同。同時提出了引進競爭機制,職工選擇若干定點醫療機構就醫、購藥,也可持處方在若干定點藥店購藥等一系列制度設計。1999年,為貫徹《決定》要求,原勞動和社會保障部、原衞生部、國家中醫藥管理局三部門聯合印發了《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》(勞社部發〔1999〕14號)和《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發〔1999〕16號),確定了定點醫藥機構管理的基本框架。

2015年,國務院印發了《關於第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》(國發〔2015〕57號),取消社會保險行政部門實施的“兩定”資格審查。為落實“放管服”要求,人社部印發了《關於完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》(人社部發〔2015〕98號),全面取消“兩定”資格審查,完善協議管理。

隨着醫藥衞生體制不斷深化,我國城鄉基本醫療保險制度不斷整合,醫療衞生服務體系發展迅速,醫療機構數量明顯增加,特別是醫養結合、“互聯網+醫療”等新的醫療服務需求的快速湧現,醫保定點管理工作面臨着新形勢新環境。根據《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》關於建立管用高效的醫保支付機制,創新醫保協議管理和落實“放管服”精神要求,進一步促進定點醫療機構和零售藥店管理的規範化、法治化,制定“兩定辦法”。

二、主要內容

(一)《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》共7章、53條

第一章總則,包括目的依據、原則和職責。突出了堅持“以人民健康為中心,遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡”的原則。明確了醫保行政部門、醫保經辦機構和醫療機構三者的職責和關係。

第二章定點醫療機構的確定,包括申請定點的醫療機構範圍、條件、材料要求,組織評估、談判協商,以及不予受理的情形。明確了“正式運營至少3個月即可申請,評估時間不超過3個月”等要求,簡化申請辦理環節和評估程序,縮短醫療機構等待時間,提高經辦機構服務效率。

第三章定點醫療機構運行管理,嚴格執行醫保協議,執行實名就醫和購藥管理規定,執行有關支付、集中招標採購、價格等政策。及時報送醫療保障結算清單等信息,報送醫療保障基金使用監督管理及協議管理所需信息。開展醫保費用審核、績效考核、接受監督檢查等。

第四章經辦管理服務,包括完善經辦規程,為定點醫療機構和參保人員提供優質高效的經辦服務,完善內部控制制度,加強醫療保障基金支出管理,完善信息系統管理,對定點醫療機構開展績效考核,加強協議管理等。

第五章定點醫療機構的動態管理,提出協議變更、續約、中止和解除協議的具體情形。

第六章定點醫療機構的監督,包括對協議申請、評估、談判協商、履行和解除等過程監督,對醫療保障基金使用情況的監督,開展社會監督,對發現的違約行為及時處理等。

第七章附則,包括辦法的適用範圍,名詞解釋,協議範本及經辦規程的制定完善等。

(二)《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》共7章、50條

第一章總則,包括目的依據、原則和職責。突出堅持“以人民健康為中心,遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡”的原則。明確了醫保行政部門、醫保經辦機構和零售藥店三者的職責和關係。

第二章定點零售藥店的確定,包括申請醫療保障定點的零售藥店範圍、條件、材料要求,組織評估、談判協商,以及不予受理的情形。明確了“正式運營至少3個月可以申請,評估時間不超過3個月”等要求,簡化申請辦理環節和評估程序,縮短零售藥店等待時間,提高經辦機構服務效率。

第三章定點零售藥店運行管理,包括定點零售藥店的權利和義務。嚴格執行實名就醫和購藥管理規定,執行醫保支付、集中招標採購、價格等政策。做好處方審核和處方藥管理,如實上傳參保人員購藥信息,配合醫保行政部門監督檢查等工作。

第四章經辦管理服務,包括完善經辦流程,為定點零售藥店和參保人員提供優質高效的經辦服務。完善內部控制制度,加強醫療保障基金支出管理。完善醫保信息系統管理,對定點零售藥店開展績效考核,建立動態管理機制等。

第五章定點零售藥店的動態管理,提出協議變更、續約、中止和解除協議的具體情形。

第六章定點零售藥店的監督,包括對協議申請、評估、談判協商、履行和解除等過程的監督,對醫療保障基金使用情況、藥品服務等的監督。開展社會監督,對發現的違約、違法行為及時處理等。

第七章附則,包括辦法的適用範圍,名詞解釋,協議範本及經辦規程的制定完善等。

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